SPONDYLOLISTESE

Per Torgeir Nilsen
jan. 2000

Innhold:

Spondylolisthese med spondylolyse

Degenerativ spondylolisthese

Symptomer

Funn

Røntgenundersøkelse

Behandling

Operativ behandling

Postoperativ oppfølgning

 

1     Dysplastisk, dysplasi av S1 og L5-buen

2     Isthmisk. Patologi i pars interarticularis

A.   Lyse (etter stressfrakturer?) Dette er den vanligste formen hos unge

B.   Forlenget, men intakt virvelbue

3     Degenerativ

4     Traumatisk

5     Patologisk

 

De vanligste formene er spondylolyse hos yngre, og degenerativ spondylolistese hos eldre.

Oppstår hos barn og unge, men sjelden under 5 års alderen. Insidens: 5-7 % Gutter noe mer enn piker. 95% har glidning mellom L1-S1. Familiær disposisjon. Multiple mindre traumer medårsak. (4 ganger så hyppig blant jenter som turner). Hyppigere spina bifida (x13), og skoliose. Tendens til glidning i vekstperioden, sjelden over 18 års alderen. Større tendens til glidning hos piker.

[Tilbake]

Den vanligste formen. Degenerative forandringer i bueledd og skive. Patologisk bevegelighet. Aldri større glidning enn 30%. Pasientene alltid over 40 år. Kvinner 4-5 ganger så hyppig som menn. Glidning mellom L4 og L5 vanligst. Ofte sakralisert L5. Ikke lyse.

Ved spondylolyse hos unge er det vanlgvis ingen symptomer. Ved symptomer er disse bevegelses/belastningsrelaterte og består av murrende ryggsmerter, noen ganger med utstrålinger til nates og baksiden av lårene, eventuelt videre med rotsymptomer. Når degeneratriv spondylolistese gir symptomer, har disse som regel spinalstenosepreg.

Ved glidning palperes som regel et tydelig trinn mellom de to virvlers dorsalprosesser, og ved symptomer kan smertene provoseres ved palpasjon av dorsalprosessen over trinnet. Det ses også en persisterende lordose ved fleksjon. Nerverøttene går like under pseudartrosen, og er ofte irritert. Ved positive nevrologiske funn er disse oftest sensoriske fra L5 roten.

Utføres stående og liggende for å vurdere stabiliteten. Ved lite fremtredende lyse rekvireres skråprojeksjon liggende. For vurdering av den patologiske bevegeligheten tas ekstensjons- og fleksjonsbilder. Ved kontroll av spondylolysepasienter tas bare stående sidebilder. Graden av glidning angis i prosent.

BEHANDLING

Ved ingen eller sparsomme symptomer og ingen glidning kreves ingen behandling eller kontroll. Ved moderate plager og glidning under 25% gis konservativ behandling. Den består av hvile i helt akutte stadier. Forøvrig skal pasienten unngå ekstreme belastninger. Ved glidning mellom 25 og 50% bør også konservativ behandling forsøkes, men her bør man være forberedt på operativ behandling. Pasienten oppfordres til styrketrening for buk- og ryggmuskulatur og frarådes å velge spesielt ryggbelastende yrker. Ved glidning over 25%, bør det gis lettelse i militærtjenesten. Det skal kontrolleres inntil vekst-stans.

Ved vedvarende eller økende symptomer eller ved økende glidning vurderes operasjon. Før operasjonen bør man forsøke korsettbehandling i noen måneder. Dette gir ofte symptomlindring. Andre årsaker til smerte må utelukkes før eventuell operativ behandling.

Grundig konservativ behandling med korsett må forsøkes. Ved fortsatte, betydelige plager som man mistenker kan komme fra lyse-området bør operasjon vurderes. Myelografi kan gjøres dersom det foreligger radierende smerter nedenfor kneet (evt. annen pos. nevrologi).

OPERATIV BEHANDLING

Posterolateral fiksasjon er den vanligste operasjonsmetode. Ved posterolateral fiksasjon brukes midtlinjeinsisjon. Man frilegger tverrtaggene på L5 (ved glidning L5-S1) og massa lateralis sacri. Spongiøst ben frilegges hvoretter det dekkes med ben fra crista. Bueleddene fikseres ved delvis bruskfjerning og transplantat. Det er sjelden behov for samtidig laminektomi, da fiksasjonen i seg selv som regel gir symptomfrihet også for de radierende symptomer.

Foreligger det bare symptomgivende lyse, kan man gjøre direkte reparasjon av det lytiske området, og fiksere lamina til pediklen . Dette kan gjøres med skrue ( Buck 1979), med et skrue-krok system (Morscher –84), med cerclage og skrue, eller krok, skrue og tverrstag (Tokuhashi-96, Gillet-99). Tilhelingen av dette er jevnt over god, ulempen er at inplantatene ofte må fjernes igjen.

Ved glidning over 25% er det vanlig å reponere før man gjør spondylodese, og fiksere med et skrue-stag-system, hos oss CD, på Hagavik Steffie plate-skrue system.

Ved glidning grad 3 – 5 (75- over 100% ) medfører reponering imidlertid betydelig øket risiko for nevrologisk skade. Man må i alle fall gjøre full laminectomi av både L5 og S1, delvis også L4, og ha full oversikt over L5 roten hele tiden. Reponeringen må skje langsomt, over minst ½ time.

Alternativet er fiksering in situ. Intercorporal fiksering ansees nødvendig for å sikre tilheling. Dette kan gjøres bakfra (Bohlman) med fibulagraft etter oppborring over pinne og med TV-rtg. Det må også gjøres postero-lateral fiksasjon med bengraft.

Ved ptose (glidning over 100%) er vertebrectomi av L5 ved en fremre og bakre tilgang i samme narkose et rimelig trygt ( men ikke helt enkelt) alternativ. L4 settes da på Sacrum og det fikseres med skrue-stag system.

Det vesentlige ved behandlingen ved stor glidning er å hindre ytterligere glidning med nevrologiske problemer, særlig cauda equina-syndromet, men de siste årene har man blitt mer og mer klar over betydningen av å få gjennopprettet den sagitale balansen.

Degenerativ spondylolisthese

Dersom pasienten er over 60 år, gjøres som regel laminektomi. Spinalstenose er ofte tilleggsindikasjonen for operasjonen, og instrumentell fiksering anbefales derfor etter laminectomi for å sikre tilhelingen og hindre ytterligere glidning. Rotdekompressjon kan være aktuelt hos disse pasientene. Nucleusprolaps sees ytterst sjelden (< 5%) ved spondylolistese.

Pasientene tas opp første eller andre postoperative dag. Spilekorsett skal tilpasses før operasjonen og brukes fra tredje til femte dag. Korsettet brukes i fire måneder og avvikles gradvis over 6-8 uker. Vanlig sykmelding er 3-6 mnd. Ungdom skal ikke ha gymnastikk det første året ( bortsett fra svømming som kan gjøres etter 3 mnd. Ved de største inngrepene bør de være hjemme fra skolen de første 6 ukene, og starte forsiktig (som etter skolioseoperasjoner).

Copyright © 1999  Ortopedisk Avdeling, 
Haukeland Sykehus, Bergen.

Oppdatert: august 30, 2001 .