 |
 |
 |
 |
 |
 |
 |
 |
 |
 |
 |
Denne siden er under revisjon
DIAGNOSTIKK OG BEHANDLING AV KNELIGAMENTSKADER
Anders Mølster
1991
INNLEDNING
Behandlingen av akutte ligamentskader i kneet er kontroversiell. Det er viktig at såvel diagnostikk som behandling er systematisk.
I hovedsak tar behandlingen sikte på reparasjon av ligamentskader med instabilitet og reinsersjon ved løsning av menisk fra leddkapselen eller nær denne (perifere tredjedel).
DIAGNOSTIKK
Alle pasienter med knetraumer, skal undersøkes med vanlig røntgenbilde av kneet.
Ved artroskopi bør denne ikke gjøres gjennom lig. patellae ved korsbåndsskade.
Diagnosen er basert på anamnese vedrørende skademekanisme, kliniske funn som bløtdelshevelse og påvisning av haemarthros, samt nøyaktig lokalisasjon av ømhet (leddspalte og ligamentfester). Fremfor alt legges det vekt på den kliniske vurderingen av stabilitet. Om nødvendig skal denne gjøres i epidural/spinal-anestesi eller generell anestesi.
STABILITETSVURDERING
Sidestabiliteten undersøkes på strakt kne samt i 20 graders fleksjon. Dersom pasienten kan flektere kneet, undersøkes for fremre og bakre skuffe-symptom i nøytral, innadrotert og utadrotert stilling av leggen. Såvel det skadete som det friske kneet undersøkes. Instabiliteten graderes som 0 (0-2 mm), 1+ (3-5 mm), 2+ (6-10 mm) eller 3+ (> 10 mm). Videre gjøres Lachmans test (skuffetest ved 20 graders fleksjon) og graderes som ovenfor. Ved Lachmans test angis i tillegg endepunktets kvalitet (hardt eller bløtt). Testen er negativ bare ved hårdt og tydelig endepunkt. Anterolateral rotasjonsinstabilitet (ALRI) bedømmes hos ikke anesteserte pasienter best ved Slocum-test med pasienten i halvt sideleie. Videre anføres hvilket bevegelsesomfang pasienten har for fleksjon/ekstensjon. Patellaluksasjon er aktuell differensialdiagnose ved knetraume med etterfølgende medial smerte.
BEHANDLING
KNEDISTORSJON UTEN LIGAMENT-/MENISKSKADE
KNEDISTORSJON UTEN LIGAMENT-/MENISKSKADE
Dersom det ikke foreligger instabilitet, haemartrose eller låsning (må være us av kyndig lege), gis kun symptomatisk behandling, med kontroll hos egen lege.
MISTANKE OM LIGAMENTSKADE/MENISK-LØSNING
Ved instabilitet, haemartrose, låsning eller i tvilstilfeller innlegges pasienten. Kneligamentskader og meniskskader opereres vanligvis ikke akutt på vakt. (Ved operasjon eller artroskopi skal det alltid gjøres ny stabilitetsbedømmelse i anestesi. Diagnostisk artroskopi utføres selv om operasjonsindikasjon foreligger.
MEDIAL INSTABILITET
Isolert medial instabilitet på opp til 2+, det vil si ca. 10 mm medial åpning, behandles konservativt. Ømhet i leddspalten kan bety meniskløsning og krever artroskopi.
Konservativ behandling av isolert medial skade med 1+ (5 mm) vakling innebærer primær mobilisering uten bandasje. Skader med vakling på 2+ behandles med hengslet selv-laget ortose av plastmateriale i 6 uker.
Medial ligament-skade i kombinasjon med fremre eller bakre korsbåndskade behandles oftest ved å omgjøre til isolert skade gjennom korsbåndsrekonstruksjon.
Mediale skader av grad 3+, dvs. sikkert over 10 mm åpning sutureres i enkelte tilfeller. Postoperativt får disse dorsal skinne i 6 uker. Isolert skade i det meniskotibiale ligament behandles som meniskløsning, det vil si med refiksasjon mot tibia.
LATERAL INSTABILITET
Repareres struktur for struktur ved instabilitet på mer enn 1+. Disse skadene opereres akutt (innen 1-2 uker). Etterbehandling som for mediale skader.
FREMRE KORSBÅNDSSKADER
Totale fremre korsbåndsskader hos pasienter opptil 40 år behandles ad modum Clancy med fritt patellarsenegraft med ben fra hver ende, vanligvis etter 6 uker.
Pasienter mellom 40-50 år vurderes individuelt, blant annet etter aktivitetsnivå. Høyt aktivitetsnivå innebærer øket indikasjon for operativ behandling.
Pasienter med partielle fremre korsbåndskade behandles konservativt med ortose.
BAKRE KORSBÅNDSKADER
Akutt totalruptur med over 10 mm instabilitet behandles operativt hos fysisk aktive inntil ca. 40 års alder. Operativ behandling av bakre korsbåndskader skal sentraliseres.
Den operative behandling består i Palmersutur med eventuell forsterkning. Dersom det ikke er stor patellar bruskskade fikseres patella til tibia med steimnmannpinne. Det bores en 3,5 mm tykk Steinmannpinne langsgående gjennom patella og ned i tibia. Eventuelt kan en bore opp i patella med 3,2 bor på forhånd. Pinnen settes inn med ca. 20 graders fleksjonsstilling, mens en holder tibia mest mulig i fremre posisjon. Postoperativt får pasienten dorsal gipslaske som skal fjernes etter 2-3 dager. Pasienten skal da øve omkring utgangsposisjonen men bare 10-20 grader da større utslag kan gi bend på Steinmannpinnen og sagittal bevegelse.
Partielle bakre korsbåndskader behandles konservativt. I tilfelle med stor sideinstabilitet kan plastgipsskinne brukes i de første 6 ukene.
Alle pasientene med korsbåndskader og enkelte med sideligamentskader bør få fysioterapi. Normalt er det i de første 6 ukene nok med selvøvelser etter instruksjon. Deretter langvarig trening 2-3 ganger pr. uke hos fysioterapeut inntil full funksjon.
SAMTIDIG SKADE AV BEGGE KORSBÅND
Her må minst ett av båndene ha forsterking med kunstig materiale (Kennedy LAD) fortrinnsvis bakre. Ellers som anført under de enkelte ligamenter. Behandling av denne skadetypen bør sentraliseres.
OPERASJONSTEKNIKK
FREMRE KORSBÅNDSREKONSTRUKSJON
FREMRE KORSBÅNDSREKONSTRUKSJONDet legges på mansjett for blodtomhet. Inngrepet innledes med artroskopi, men ikke gjennom lig. patellae! Eventuelle meniskprosedyrer gjøres artroskopisk.
På dette tidspunkt settes det blodtomme feltet på. Med "shaver" freses gamle korsbåndsrester vekk. Bindevev i taket på fossa intercondyloidea fjernes og området utvides med en "Notch-plastikk". Man skal ha full oversikt og rent ben bakover i "over the top" - posisjonen posterolateralt. Dernest føres kroken på sikteapparatet inn,. Det er ulik krok for femur og tibia. Etter at kroken er plasert tilpasses den ytre innboringshylsen og det legges snitt baktil lateralt på laterale femurkondyl. Det prepareres inn til benet og borehylsen settes godt inn i ben. Det borres over ledesonde på 2,5 mm og med borr av dimensjon 9 mm. Tilsvarende gjøres så på tibia.
Det friprepareres så et patellarsenegraft med benkloss i begge ender. Foran patella brukes ossilerende sag og ikke hammer og meisel. Benfragmentene prepareres og så dras graftet på plass med kneet i 30 graders bøyestilling og med 3 kg spenning. Benklossene låses med to Kurosaka skruer. Resultatet testes med bøy og strekk med henblikk på isometrisitet og "Notch". Det blodtomme feltet slippes og blod skylles ut. Det legges dren til donorsted . Vanlig sutur og gips med strak stilling i kneet.
LATERAL SKADE
Ved lateral skade legges det et anterolateralt snitt. Om samtidig fremre korsbåndskade samme hudsnitt, men medial artrotomi og lateral luksasjon av patella som beskrevet ovenfor.
ISOLERT BAKRE KORSBÅNDAVULSJON
Ved isolert bakre korsbåndsavulsjon med benfragment fra tibia brukes bakre snitt med deling av senen til mediale gastrocnemiushode.
ETTERBEHANDLING AV CLANCY-OPERERTE
Ved Haukeland sykehus bruker vi fritt patellarsenegraft med benblokk i hver ende som rekonstruksjon ved fremre korsbåndsskader.
Fiksasjonen gjøres med spesielle titaniumskruer (Kurosakaskruer) som gir meget god fiksasjon og tillater aktiv rehabilitering.
Både vi og andre i verden som bruker denne teknikken har hatt gode resultater, men med to hovedproblemer. Det første er patellofemoral bruskskade med krepitasjon og smerter i dette leddet. Behandlingen av dette er foreløpig tidlig mobilisering og tidlig belastning, uten at problemet er helt løst.
Det neste er bevegelsesinnskrenkning, først og fremst nedsatt ekstensjon.
Selv om en alltid under operasjonens avslutning tester at kneet kan ekstenderes fullt ut, kan slike problemer oppstå etter hvert. Hovedårsaken synes å være kontakt mellom transplantatet og taket i fossa intercondyloidea. En antar at ekstensjonshindere som oppstår etteroperasjonen, dels kommer av ødem i selve transplantatet, dels i bindevevs-vekst i taket i fossa intercondyloidea("notchen"). Dessuten vil det ofte i den første tiden være øket spenning i hamstringsmuskulaturen og reflektorisk hemning av quadricepsmuskulaturen. Det er mulig at langvarig ekstensjonsnedsettelse også kan gi skrumpning av leddkapselen baktil, med dette som en del av hinderet. Vår erfaring er også at i enkelte tilfeller kan stramning av selve korsbåndet eller begge korsbånd bidra til ekstensjonsproblemer.
Sjansen for ekstensjonsproblemer er i følge litteraturen og delvis egne erfaringer større hvis det er gjort samtidig reparasjon av medial skade. Videre synes det som om helt akutt operasjon gir noe større problemer enn litt forsinket operasjon (utført etter at pasienten har gjenvunnet full bevegelighet).
Etter operasjonen får pasienten gipsskinne i strak stilling. Benet tas ut første eller annen for bevegelsestrening og det er ikke spesielle restriksjoner på utslagene. Gipsskinnen kan brukes som støtteskinne etter behov. Det brukes assisterte aktive øvelser i alle bevegelsesområder, men ikke distal motstand ved siste 30 grader av ekstensjonen de første 6 ukene.
Så snart pasienten tåler tilpasning av ortose gjøres dette. Ortosen skal ikke være låst for ekstensjon eller fleksjon. Den brukes ved gang til minst 3 mndr. etter operasjonen. Kontrollert trening hos fysioterapeut kan skje uten ortose. Ortosen brukes under større belastninger som f.eks. jogging i minst 6-9 mndr. Ved idrettsutøvelse med brå retningsskift og lignende bør ortose brukes også ut over det første året.
Pasienten får belaste etter evne, men krykker skal brukes i 6 uker, deretter avvikling i løpet av 2-4 uker. Innarbeiding av normalt gangmønster i denne tid er viktig. Pasienten bør trene med fysioterapeut til det er nærmest normal knefunksjon. Det vil si god kraft, bevegelighet og hurtighet, gjerne testet med sikk-sakk løping og lignende. Jogging tillates etter 3-4 mndr., men avhengig av funksjon. Kontaktidretter børunngåes det første året.
KONTROLLOPPLEGG
Pasientene kontrolleres poliklinisk etter 6 uker, deretter etter ytterligere 6-8 uker. Videre kontroll ved behov og siste kontroll etter et år.
Ekstensjonsproblemer
Vi forsøker å få full ekstensjon allerede 6-8 uker etter operasjonen. Ved inskrenket ekstensjon vurderes "notch" plastikk. Myk motstand og framgang vil tale mot inngrep, mens fast motstand og stort ekstensjonshinder vil tale for inngrep. Avdelingen bør kontaktes pr. brev om det oppstår problemer underveis. Sekundært artroskopisk inngrep ("notch-plastikk") kan gjøres som dagkirurgi. Rekvisisjon på fysioterapi og tid for dette bør være ordnet på forhånd. I enkelte tilfeller vurderes innleggelse. Da skal fysioterapiavdelingen kontaktes.