SKOLIOSER

Per Torgeir E. Nilsen, 2000
Tidligere utgave: N. Langeland, 1991

Innhold:

Inndeling av skolioser

Idiopatiske skolioser

Generelt
Anamnese
Klinisk undersøkelse

Vurdering av røntgenbildene

Scoliosevinkel
Torsjon
Risser

Vurdering

Behandlingsalternativ

Korsettbehandling

Nevromuskulære skolioser

Congenitale skolioser

Idiopatiske skolioser

GENERELT

Idiopatiske scolioser har ingen sikker kjent årsak, men en rekke kjente karakteristika. De inndeles tradisjonelt i 3 typer, avhengig av hvilken alder de debuterer i. Den infantile scoliosen starter vanligvis i 1-3 års alderen, og er hyppigere hos gutter enn hos jenter. Den er vanligvis venstrekonveks i thoracalcolumna. Ca. 60 av disse scoliosene er såkalte benigne, og går tilbake spontant. Noen av disse scoliosene er imidlertid svært maligne og progredierer gjerne raskt til monstrøse former. Disse har dårlig prognose uansett behandling. Den juvenile scoliosen debuterer i alderen 6-9 år, mens den adolesente debuterer i alderen 10 år frem til skjelettmodenhet. Disse to siste formene kan stort sett behandles under ett. Ved disse formene er jenter betydelig hyppigere angrepet enn gutter. Ved adolesente scolioser er forholdet mellom jenter og gutter 7:1. Disse scoliosene er nesten alltid høyrekonvekse i thoracalcolumna, og der er en klar familiær disposisjon.

[Tilbake]

ANAMNESE

Anamnesen tas opp ved bruk av et eget skoliose-skjema, og alle punktene er med der. Dette brukes også ved videre kontroller og behandling.

Spør alltid etter scoliose eller andre ryggdeformiteter hos foreldre, søsken, besteforeldre, tanter og onkler. Det skal spørres spesifikt om hvert punkt, fordi flere positive svar gir sikrere holdepunkter for behandlingstrengende scoliose. Spør om det tidligere er sett rygg skjevhet hos pasienten. Spør hvem som så dette, og når observasjonen ble gjort.

Spør alltid etter tidligere behandling på ryggen og hvilken behandling pasienten har fått.

Ryggplager er sjeldne i denne alderen. Disse kommer senere når de degenerative forandringene oppstår. Spør imidlertid spesifikt etter ryggplager (smerter, stivhet, når og hvor lenge). Er dette et påfallende symptom, må det utredes på dette, særlig hvis skoliosen er uvanlig, for eksempel venstrekonveks thoracalt. Man må da utelukke intraspinale årsaker til skoliosen (som tumor og syringomyeli).

[Tilbake]

DEN KLINISKE UNDERSØKELSEN


		Ved første øyekast ser en her kun midjeasymetri		Ved fremoverbøy kommer det frem en tydelig gibbus

Noter pasientens alder, kjønn, ståhøyde, sittehøyde og vekt. Forholdet mellom ståhøyde og sittehøyde er viktig fordi sittehøyden reduseres i forhold til ståhøyden ettersom scoliosen øker.

Start undersøkelsen med å se om det er anisomeli. I så fall bygges korteste ben opp til bekkenet står horisontalt før undersøkelsen fortsettes. En bildeserie om undersøkelses teknikk kan ses i kapittelet om anisomeli.

Vurder skulderbladenes nivå.

Se etter thorakal lordose.

Beskriv ryggtagglinjen.

Om pasienten har "slagside" - brukes loddsnor. Når loddsnoren plasseres over processus prominens proksimalt skal den normalt falle i rima internates. Beskrives med antall cm til hø/ve for rima.

Undersøk sidebøyning og se etter asymmetri, om scoliosen består og om pasienten er stiv.

Undersøk pasienten i foroverbøyet stilling, og inspiser både forfra og bakfra for å få inntrykk av eventuell gibbus.

Se om scoliosen rettes ut ved foroverbøyning. Gibbus måles med vater og millimetermål, evt. "skoliometer".

[Tilbake]

RØNTGENUNDERSØKELSEN

Denne skal alltid tas av stående pasient. Det tas front og side av hele columna, når det er aktuelt inkludert crista. Ved røntgenrekvirering skal et eget skjema følge med, slik at det kan krysses av for det man ønsker. Ved kontroller, trengs som regel bare stående frontbilder avblendet. Når det nærmer seg vekststans, må også crista være med.

Se rutiner for bestilling under: korsettbehandling

SCOLIOSEVINKEL

Scoliosen måles med Kobbs metode. Trekk først en linje gjennom kurvens nedre mest skrå dekkplate. Deretter trekkes en linje gjennom samme kurves øvre mest skrå dekkplate. Vinkelen mellom disse linjer angir kurvens vinkel (bruk projiserte vinklerfor å få målene inn på røntgenfilmen). Hos de fleste pasienter er det minst to scoliose kurver, og alle må måles på denne måten. Den enkelte kurves apex (den mest laterale virvel i kurven) skal angis.

I tillegg angis kurvetypen etter King-Moes klassifikasjon: KM I og II er S-formede skolioser med h-konveks thoracal og v-konveks thoracolumbal kurve. Ved KM I er den nederste størst, ved KM-II er den øverste størst. KM-III er en ren (h-konveks) thoracal kurve, KM-IV er en lang C-formet kurve, og KM-V er en dobbelt-thoracal kurve. De tre første typene er de hyppigste. (Det finnes også en enkel thoraco-lumbal-kurve (oftest venstrekonveks) som av og til betegnes som KM-uklassifisert.)

TORSJON

Torsjon (rotasjon) angis for den mest roterte virvelen i hver kurve:

0 = Ingen rotasjon. Pediklene ligger symmetrisk for midtlinjen.
+ = Pedikelen på den ene siden "berører" virvelens kant.
++ = Pedikelen på den ene siden er nesten borte. På den andre siden står den 2/3 mot midtlinjen.
+++ = Pedikelen står i virvelens midtlinje.
++++ = Pedikelen står over virvelens midtlinje.

SKJELETTALDER

Skjelettalderen måles nøyaktigst ved røntgen håndskjelett hvis man har stor erfaring. Ved scoliose kan Rissers skala av crista-apofysens innheling ofte være mer hensiktsmessig.

Risser 0 = Ikke synlige crista-apofyser.
Risser 1+ = Ca. l/4 av crista-apofysene er synlig lateralt.
Risser 2+ = Ca. 1/2 av cristra-apofysene er synlig lateralt.
Risser 3+ = Ca. 3/4 av crista-apofysene er synlig.
Risser 4+ = Crista-apofysene er synlige helt inn til spina iliaca posterior.
Risser 5+ = Crista-apofysene har vokset sammen med crista iliaca og pasientens skjelett er praktisk talt fullmodent.

[Tilbake]

VURDERING

Alle kurver under 10 grader, og kurver over 10 grader uten torsjon (bedømt røntgenologisk og klinisk) kan kontrolleres av skolelegen. Dette må presiseres i brevet til henvisende lege. Bemerk at kurver over 20 grader alltid har torsjon og krever kontroll ved ortopedisk avdeling så lenge pasienten ikke er utvokset.

Kurver 10-20 grader med torsjon trenger ingen behandling. Det skal avtales kontroll ved Haukeland sykehus med nye scoliosebilder etter 6-9 måneder avhengig av totalvurderingen dersom Rissers tegn er 2-3 eller mindre.

Kurver 20-29 med progresjon på > 5 siste år og Rissers tegn 2-3 eller mindre skal behandles.

Kurver over 30 skal alltid behandles hvis pasienten ikke er skjelett moden eller nær ved (Risser 3-4).

Kurver over 40 og Rissers tegn 3 + eller mindre skal vurderes for operasjon.

Kurver som under behandling øker til mer enn 40 skal vurderes for operasjon.

[Tilbake]

BEHANDLINGSALTERNATIV

Korsett:


		Høyrekonveks thorakal skoliose.

Progredierende kurver 20-40 grader behandles med korsett (Boston eller body-jacket) til skjelettmodenhet eller eventuelt til kurven er stabil. Dette gjøres av et team bestående av lege, ortopedi-ingeniør, fysioterapeut, og noen ganger sykepleier. Korsettet tilpasses under et opphold på avdelingen 5 dager. Det avholdes møte tirsdag og ønsdag, og tas rtg stående front i korsett onsdag, for å vurdere kurvens redrisibilitet. Det skal også en gang i starten på tilpasningen tas rtg. Skoliose front liggende, som mål på kurvens fleksibilitet. Korsettet skal bæres hele døgnet bortsett fra 1 time til hudstell. Det skal også tas av i gymnastikken, og ved sport. Det innvilges som regel grunnstønad- da korsettbruk gir betydelig merslitasje av klær, sengetøy, møbler etc.

Teamet deltar på egne korsett-poliklinikker. Pasienten sees her uten røntgen 1-2 måneder etter tilpassing, og deretter hvert halvår med stående skolioserøntgen front som har med crista. Røntgen skal tas etter at korsettet har vært av i minst 2 timer.

Operasjon:

Kurver over 40 grader vurderes for operasjon. Vi bruker vanligvis et 3.dimensjonalt system , CD-Horizon eller Isola, som også gir en viss korreksjon av rotasjonsfeilen, og som gir en rimelig god korreksjon også i sideplan.


		Samme pasient som over etter operasjon.

Ved disse metoder lages et transverso-laminært grep på begge sider i eller nær den øverste neutrale virvel, kroker eller sublaminære wire i 2-5 virvler på konkav siden, og en krok i toppvirvelen på konvekssiden.

Nederst, i L1 / L2 eller L3/L2, lages et grep enten med kroker eller pedikelskruer bilateralt. Kurvene korrigeres dels ved rotasjon, dels ved translasjon, distraksjon og kompresjon.

Etter korreksjonen gjøres "Wake-up test",d.v.s. pasienten vekkes såpass at hun kan bevege tærne. Dette er for å sikre seg mot nevroligiske problemer p.g.a. drag av nervevev. Deretter dekortikeres det, alle bueledd i området destrueres og det legges bengraft. Bengraftet tas vanligvis fra h. Crista, men noen ganger når det gjøres costa-reseksjoner, brukes resektatet som graft.

Ved enkelt-kurver, og særlig de som er relativt krappe, foretrekkes det fremre tilgang og korreksjon og fiksasjon med KANEDA intrumentarium. Med pasienten i sideleie gjøres thoracitomi, en ribbe, vanligvis nr.9 ,fjernes og diafragma deles ca. 1 cm fra brystveggen ned mot crus. Virvelcorpora frilegges, discus fjernes mellom de virvler som skal fusjoneres og endeplatene dekortikeres. Det settes så 2 skruer i hver virvel, og det festes stag og reponeres etter den angitte metode ( som regel ved rotasjon). Ribberesektatet brukes som graft mellom virvlene.

Både ved fremre og bakre tilgang er korreksjonen i sideplan vel så viktig som korreksjonen i frontalplan.

Ved store kurver, særlig nevrogene, hender det man må gjøre både fremre løsning, og bakre fiksering.

Etterbehandling: Epiduralkateter med "Breiviks-blanding" gir vanligvis god smertelindring de første 2-3 dagene. Blærekateteret ligger inne denne tiden, og fjernes gjerne dag 3. Det gis antibiotica-profylakse fra umiddelbart preoperativt til og med den tredje postoperative dagen. Pasienten mobiliseres uten korsett fra dag 3. Det skal som ved alle ryggoperasjoner gis tromboseprofylakse (Fragmin).

Hjemreise den 10 – 12 postoperative dagen. Det henstilles til skolen å sørge for hjemmeundervisning den første måneden, og at man starter , med drosje til og fra, med 3 skoletimer daglig i 2 uker.

[Tilbake]


		Nevromuskulære skolioser har typisk en lang C-form og kan bli svært uttalte.

Nevro-muskulære skolioser

Under denne hatten vil vi her legge skolioser med nevrogen, myogen, metabolsk og syndrom-bakgrunn. Man vil finne mange inndelinger i lærebøker, f.eks etter etiologi. Vi viser til "inndeling" i begynnelsen av kapitlet, men da mange av disse vil være ekstremt sjeldne, vil vi bare nevne de vanligste formene, selv om ingen forekommer ofte. På verdensbasis vil skoliose på grunn av gjennomgått poliomyelitt være helt dominerende . Hos oss er dette heldigvis sjelden. Den som likner mest i form, er Spinal Muskelatrofi type II og III, som også gir slappe pareser.

Typisk for de "nevrogene" skoliosene er at de synes å progrediere også etter vekststans, de har oftest en langstrakt C-form, og de er til å begynne med fleksible. De vil nesten alltid profittere på operativ korreksjon og avstivning, noen ganger med fremre tilgang, og mange av disse pasientene vil være rullestolambulerende.

Tilstander som ofte gir skoliose:

Cerebral parese - Spastisk tetraplegi
Myelomeningocele
Duchenne, Progressiv muskeldystrofi, og andre mer sjeldne muskeldystrofier
Nevrofibromatose (von Recklinghausen)
Spinal Muskelatrofi
Poliomyelitt (- og andre infeksjoner som rammer forhorncellene)
Etter traumer, tumores ellr operasjon (iatrogen)
Osteogenesis imperfecta

Syndromer:

Morbus Rett
Morbus Prader Willie
Ehler Danlos syndrom
Marfans syndrom
mm

Korsettbehandling

De nevro-muskulære skoliosene blir ofte gedigne – mellom 90 og 140 grader – og i tillegg betydelig rotasjonsfeilstilling . Korsettbehandling gir etter hvert liten effekt. Ved intens korsettbehandling fra kurvestørrelse 30 gr. ,dag og natt, kan nok utviklingen forebygges noe, men de deformerende kreftene er store, og korsettbehandling er sjelden effektiv i lengden. Derfor lemper vi på kravene, og lar barnet sove uten korsett. Ved betydelig mental retardasjon, total kommunikasjonsvikt og gjerne andre tilstander i tillegg som gjør operasjon spesielt risikabelt, avstår vi fra dette, og korsett eller sitteskall, eller begge deler brukes livslangt, for å sikre en viss sittefunksjon.

Korsettene lages som "body jacket" etter gipsavstøpning.

Operasjon ved spastisk tetraplegi gir trolig ikke øket livslengde eller mindre morbiditet, men øker livskvaliteten betydelig, både for pasient og hjelpere.


		Operasjon for skoliose med fiksering til bekkenet

Operasjon:

Som prinsipp bør alle opereres før kurvene blir for rigide, men så nær vekst-stans som mulig. Ved kurver over 70 grader, som er stive, d.v.s. bøye-bilder gir korreksjon mindre enn 50%, bør det også opereres forfra, enten bare med instrumentering, eller med fremre løsning og bakre korreksjon og fiksering, enten i samme narkose, eller med en uke imellom.

Unntak : Muskeldystrofier , spinal muskelatrofi, og andre tilstander som gir en markert redusert lungefunksjon, bør ikke opereres med transthoracal tilgang med diafragma-splitt.

Ved rullestolsambulerende som har en kurve som går lavt lumbalt og gir bekkenskjevhet, fikseres til bekkenet, d.v.s. sakrum og ilium. Vi har brukt både "galvestone"teknikk – nedre del av staget bøyes til og settes ned i ilium-, og spesielle iliumskruer.

En riktig og balansert sittestilling er målet.

Postoperativt:

På denne gruppen bruker vi her korsett postoperativt i 6 mnd.

[Tilbake]

Congenitale skolioser:

Medfødte skolioser har sin årsak i misdannelser av en enkel eller en rekke virvler. Hvert enkelt tilfelle må undersøkes og utredes, og følges nøye på skoliosepoliklinikken.

I noen tilfeller kan tidlig operasjon være nødvendig, (1-3 års alderen) og det er derfor viktig at disse kommer til en spesialavdeling.

[Tilbake]

Inndeling / Klassifisering av skolioser:

Ikke strukturelle skolioser:

Statisk – postural
Hysterisk
Avverge (ved tumor eller prolaps)
Infeksjon ( appendicitt)
Hoftekontraktur

Strukturelle skolioser:

I. Idiopatiske skoliose

A. Infantil

"Benign"
"Malign"

B. Juvenil (3-10år)

C. Adolescent (< 10 år)

II. Neuromuskulær

A. Neuropatisk

1. Øvre neuron

a. Cerebral Parese
b. Spinocerebellar degenerasjon

1. Friedrich’s sykdom
2. Charcot Marie Tooth
3. Roussy-Levy syndr.

c. Syringomyeli
d. Spinal- tumor
e. Spinalt traume
f. Andre

2. Nedre neuron

a. Poliomyelitt
b. Andre virale myelitter
c. Traumatisk
d. Spinal MuskelAtrofi (SMA) I-II-II
e. Myelomeningocele

B. Myopatisk

1. Arthrogrypose
2. Muskeldystrofi

a. Duchenne
b. Limb-Girdle
c. Fascio-scapulo-humeral

3. Congenital hypotoni
4. Myotonia Dystrofica
5. Andre

III. Congenitale

A. Formasjonsfeil

1. Kilevirvel
2. Hemivertebra

B. Manglende segmentering

1. Unilateral bar
2. Bilateral bar

C. Blandet

IV. Nevrofibromatose

V. Mesenchymale tilstander

A. Marfan’s syndrom
B. Ehlers-Danlos
C. Andre

VI. Rheumatoide sykdommer

VII. Traume

A. Fraktur
B. Kirurgisk

1.Postlaminectomi
2.Post-thoracoplastik

C. Bestråling

VIII. Ekstraspinale kontrakturer

A. Post-empyem
B. Postcombustio (brannskader)

IX. Osteochondrodystrofier

X. Spondylitter

XI. Metabolske tilstander

A. Rachitt
B. Osteogenesis Imperfecta
C. Homocystinuri
D. Andre

XII. Ved Spondylolisthese- Spondylolyse

XIII. Tumores

A. i ryggraden
B. i medulla.

[Tilbake]

Oppdatert: november 24, 2001 .