Axel Algaard og Sven Byström
november 2000

Operativ behandling er indisert for alle ustabile frakturer, med de unntak som er nevnt under avsnitt om konservativ behandling.

Opprette mest mulig anatomiske akseforhold så vel i front som i sideplan.

Stabilisere fraktursystemet for å muliggjøre rask mobilisering.

Dekomprimere nevrogene strukturer hvis nødvendig.

Hindre senere instabilitet.

 

Hvis ikke nevrologisk utfall bør operasjon skje innen 3, maksimum 5 døgn.

Ved progredierende nevrologiske utfall thoracalt eller lumbalt opereres akutt, straks pasienten er vasomotorisk stabilisert.

Partielle, men ikke progredierende utfall, kombinert med røntgenologisk mistanke om pågående kompresjon av medulla/duralsekk, er også indikasjon for akutt operasjon.

Komplette nevrologiske utfall fra thoracolumbalovergangen og caudalt er sannsynligvis også gunstig å operere akutt.

Komplette tverrsnittslesjoner på thoracalt nivå. Det er fortsatt kontroversielt om man oppnår noe ved akutt operasjon i disse tilfeller. Ved høyere skader er pasientene vasomotorisk instabile, peroperativ blødning fra avrevne epidurale vener kan bli betydelig og ved blodtrykkfall kan den nevrologiske skade teoretisk forverres. Under betingelse av at andre skader ikke kontraindiserer tidlig operasjon, og at pasienten er best mulig stabilisert anestesimessig, har vi likevel som hovedmetode valgt å operere disse pasienter i akuttfasen.

 

		Posterolateral fixasjon.

Som prinsipp bruker vi rutinemessig bakre tilgang. Ved forsinket primæroperasjon, spesielle frakturtyper og sekundære inngrep vurderes fremre tilgang med dekompresjon, bentransplantasjon og fremre instrumentering. Samtidig fremre og bakre tilgang har vi ikke funnet nødvendig.

Bakre stabilisering:

Det brukes gjennomlysbart planleie og en spesialpute som tilpasses pasientens lengde og bredde. Det er vitalt at trykk på abdomen unngås for å unngå stuvning i epidurale vener. Rutinemessig brukes gjennomlysing i sideplan. Ved behov kan en evt. også gjennomlyse i frontalplan for å identifisere pediklene.

For instrumentering har vi i de senere år brukt implantater av type CD-Horizon (stål) og har i tillegg instrumentariet TENOR (titanium) som er kompatibelt med MR-undersøkelser. Hovedprinsippene er de samme for begge systemer:

Relativt fleksible stag (5,5 mm.) kombineres med pedikkelskruer fra TH10/11 og caudalt. Pedikkelskruer kan også brukes høyere i thoracaldelen hvis forholdene ligger til rette.

Det er et prinsipp at ingen skruer skal stå ubeskyttet i enden av instrumenteringen. Det brukes derfor sublaminære kroker på samme nivå som nedre pedikkelskrue, mens en i øvre del anvender supralaminær krok i nivået over øvre skrue. Høyere opp thoracalt brukes helst en kombinasjon av pedikkelkrok nedenfra og supralaminær krok ovenfra, helst på to nabobuer. Dette gir et solid grep og god kontroll. Distalt vil nedre sikringskrok redusere risiko for pull-out av skruene.

Tverrstag er helt nødvendig for å sikre rotasjonsstabilitet. Vi har oftest brukt ett tverrstag nær frakturnivå, mens et stag i øvre og nedre ende av konstruksjonen gir en større torsjonsstabilitet hvis dette finnes nødvendig.

Behovet for å tilstrebe en benet fusjon vurderes individuelt.

Oftest anbefales autolog bentransplantasjon fra crista i form av en posterolateral fusjon. Ved typisk fleksjon-distraksjonsskader (ligamentøs type) er det fordelaktig med bakre fusjon over buer og ryggtagger.

Antibiotikaprofylakse:

Her følges avdelingens vanlige rutiner. Profylaksen forlenges imidlertid til minimum ett døgn, vanligvis opptil tredje døgn postoperativt. Det er imidlertid ikke dokumentert effekt av lengre profylakse enn ett døgn.

Dren:

Det brukes vanligvis dren til operasjonsfeltet, dette fjernes normalt etter 24 timer, mobilisering første dag postoperativt, øvelser i seng, vanligvis opp i prekestol andre døgn postoperativt. Blærekateter fjernes ved mobilisering.

Mobilisering:

Pas. påbegynner øvelser i seng første dag og mobiliseres vanligvis i prekestol annen dag postoperativt. Instrueres i egenøvelser under oppholdet. Det viktigste etter utskrivelsen er at pasienten holder seg mobil og driver egentrening. Konvensjonell treningsterapi i institusjon eller institutt foreskrives vanligvis ikke før etter 3 mnd. Evt. kan opptrening i institusjon starte noe før, men helst ikke før etter 6 uker. Rutinemessig kontroll etter 3, 6, 12 og 24 mnd., hver gang med røntgen.

Korsettbehandling:

Ved god benkvalitet og velllykket instrumentering brukes ikke korsett. Hvis tvil om skruetak eller åpenbart osteoporotisk pasient anvendes vanligvis 3-punkts korsett eller et såkalt Air-Back korsett i 3 mnd. Ved nevrologiske utfall brukes i alle tilfeller et Air-Back korsett i 3 mnd.

Sykemelding:

Vurderes individuelt, men realistisk sykemeldingstid for pasienter i manuelle yrker er 4-5 mnd. Ved ekstremt fysisk krevende yrker bør yrkesrettet attføring diskuteres på et forholdsvis tidlig tidspunkt, gjerne ved 3 mnd.s kontroll.

Fjernelse av osteosynthesemateriale:

Ved instrumentering i thoracalnivå og ned til L1 er det vanlig å fjerne metallet hvis det mistenkes å gi symptomer. Ved instrumentering til L2 eller lavere lumbalt bør metallet fjernes for å bedre total bevegelighet i lumbalryggen. Hos yngre pasienter bør man være mer liberal med implantatfjerning. Tidspunkt for rutinemessig fjerning har vi satt til 12 mnd. postoperativt.

Copyright © 1999  Ortopedisk Avdeling, 
Haukeland Sykehus, Bergen.

Oppdatert: august 30, 2001 .