 |
 |
 |
 |
 |
 |
 |
 |
 |
 |
 |
BEKKENBRUDD
Anders
Mølster
1999
Innhold:
Undersøkelse og primærbehandling
Undersøkelse og behandling av den ortopediske bekkenskaden
Brudd av bekkenringen
Tegn på instabilitet er stor feilstilling, bakre skade (i eller i nærheten av IS-leddet), alvorlige ledsagende skader, samt instabilitet ved manuell testing.
Undersøkelse og primærbehandling
Ved mistanke om uretraskade dvs. instabile skader med stor dislokasjon og blod i uretra-åpningen, opprykket prostata eller fluktuerende hevelse i scrotum, skal det gjøres uretragrafi før evt kateterisering. Ved skade av uretra skal kateterisering gjøres suprapubisk.
Observer tegn på stor blødning. Sjokkbukse for transport, evt. også i sykehuset under utredning. Trykk på 25-30 mm i sjokkbuksen kan ligge på i et til to døgn. For kortere tidsrom kan det brukes betydelig høyere trykk under overvåkning av pasienten. Eventuelt kan en bruke et laken som en slynge rundt bekkenet.
Angiografi utføres ved tegn på blødning som ikke stopper etter ekstern fiksering. I første omgang gjøres angiografien diagnostisk. Først a. iliaca communis, dernest selektivt i a. iliaca interna og eventuelt i grener av denne. Kan også brukes terapautisk ved embolisering med gelfoam eller blodkoagler.
Fremre ekstern fiksasjonsramme (fig. 6) brukes til reposisjon og fiksering. Vanligvis er dette det første man gjør. Gir god kontroll over smerter og blødning. NB! Husk at dersom crista iliaca ikke kan brukes til fiksasjon, kan en få godt feste i fremre søyle like over hofteleddet. Bruk gjennomlysning for å unngå leddet, åpne så mye at en kan sprike seg inn benet nedenfor spina iliaca superior. (Se også: Behandling.)
C-ramme (fig. 5b) fikseres med punktkompresjon lenger baktil mot IS-leddene, og er dessuten noe raskere å sette på. Den er også svingbar, slik at den ikke behøver å fjernes for evt. laparatomi eller blæreinngrep.
Bekkenhæmatom åpnes ikke ved en laparotomi for andre ting, unntatt: pulserende hæmatom, mistanke om duodenalruptur eller pancreasskade, blæreruptur eller større nyreruptur. Rectumskade må behandles operativt, vanligvis med fremlegging av tarm.
Undersøkelse og behandling av den ortopediske bekkenskaden
Røntgen:
1. A-P-projeksjon. (Fig. 1)
2. Inngangsprojeksjon. "Inlet". (Fig. 2)
3. Utgangs- eller tangentialprojeksjon. "Outlet". (Fig. 3)
Ved acetabularskader:
4. Skråprojeksjon 45 grader forover av skadet side. (Fig. 4)
5. Skråprojeksjon 45 grader bakover av skadet side.
6. CT av IS-regionen og acetabulum ved mistanke om skade i de respektive regioner, gjerne med snitt på 3 mm
NB! CT erstatter ikke skråprojeksjonene. Evt. kan meget gode 3-D-rekonstruksjoner gjøre dette.
Stabile: Isolerte frakturer uten dislokasjon av betydning (samt marginale frakturer som ikke går gjennom ringstrukturen). Hyppigst er lateral kompresjon skademekanismen og frakturene går gjennom en eller begge rami hos eldre kvinner.
Instabile: Dobbeltvertikale frakturer, med brudd fortil gjennom rami eller symfyseløsning (fig. 5a). Baktil den viktigste del av skaden med fraktur gjennom sacrum eller os ileum, løsning i IS-leddet, eller kombinasjoner.
 |
 |
|
| Figur 5a | Figur 5b | |
| Symfysiolyse | Reponert med C-clamp |
Stabile
: Mobilisering. Tromboseprofylakse.
Figur 6
Instabile: Ekstern fiksasjon (fig.6). Særlig ved "åpen bok"- typen er dette vanligvis nok. Ved dobbeltvertikale frakturer med opprykningstendens aktuelt å supplere eller erstatte den eksterne fiksasjon med intern fiksasjon. Dersom den fremre skaden er en symfysiolyse (fig. 5), vil en plateosteosyntese her av og til kunne hjelpe den eksterne fiksasjon til å holde den løse bekkenhalvdelen ned på plass. Dersom dette ikke holder, eller dersom den fremre skaden er en ramusskade som egner seg dårlig for osteosyntese på grunn av tilgangen, eller det er frakturlinjer i crista iliaca der man skulle ha satt det eksterne fiksasjonen, angripes den bakre skaden direkte med osteosyntese. Direkte osteosyntese baktil er etter hvert hovedmetoden ved instabile ringfrakturer. Dette kan vanligvis gjøres i sideleie, evt. om ønskelig med Hoffmannrammen på plass. Ved fraktur gjennom os ileum brukes plate og skruer. Løsning i IS-leddet går med direkte skruefiksasjon med store spongiosaskruer gjennom fra utsiden av bakrecrista og rett inn i massa lateralis av sacrum. Sett en finger i underkant av IS-leddet for å sjekke reposisjonen og skrueretningen, mens en assistent drar i benet. Evt. kan en skru direkte inn i midtre del av sacrum (S1, sjeldnere også S2) i gjennomlysning med kannylerte skruer. Ved fraktur gjennom sacrum er sistnevnte metode nå mer og mer brukt, da helst i bukleie. Evt. kan en fiksere med sacral bolt (hører til Harrington-settet). Trenger bare et lite snitt på den andre siden for å få mutter på bolten. Det er god plass til bolten bak sacrum. En kan også bruke plate som brettes over spina posterior på hver side, Det finnes her spesialplate (kobraplate) for dette, men slike er ikke innkjøpt hos oss.
Ekstra indikasjon for intern fiksasjon foreligger ved multitraume eller åpen fraktur. Husk at rene leddskader (symfysiolyse/ileosacralleddsdislokasjoner) tar lang tid før tilheling, og kan kreve fiksasjon i 8-12 uker.
NB. Ustabile bekkenringfrakturer er store traumer og pasientene skal ha ulcusprofylakse.
Acetabularfracturer
Resultatet avhenger av kongruens mellom caput og øvre hvelving av acetabulum, grad av caputskade, og stabiliteten av hofteleddet etter reposisjon.
Inndeling:
Type I: Bakre frakturer med eller uten bakre luksasjon (fig. 7)
Type II: Fremre frakturer med eller uten fremre luksasjon. (fig. 8)
Type III: Transversale frakturer med eller uten sentral dislokasjon. (fig. 9)
Type IV: Assosierte eller kombinasjonsfrakturer (eks. T-fraktur eller assosiert fraktur av begge søyler, fig 10)
Type I. Vanligvis traume mot bøyd kne, derfor hyppig ledsaget av kneskader (OBS. bakre korsbånd!)
Bakre hofteluksasjon er vanlig, nesten obligatorisk dersom det er en bakre kantfraktur. En bakre luksasjon forverrer prognosen, idet det er øket forekomst av avaskulær nekrose samt ischiadicuslesjoner. Hofteluksasjoner må reponeres akutt. Frakturtypen kan være en ren bakre kantfraktur (fig. 7), en ren gjennomgående bakre søylefraktur gjennomgående til foramen obturatorium, eller sjeldnere ut i ramus inf. ossis ischii, eller kombinasjoner. Vanligvis operasjonsindikasjon. NB. Ofte(st) inntrykte fragmenter i acetabularkanten, disse skal eleveres mot caput før en legger bakre hovedfragment(er) på plass!
Figur 7
Type II. Forholdsvis sjeldne, selv om ramusfrakturer ofte går inn i acetabulum fortil. Sjelden instabile. f.eks er vel fremre hofteluksasjon et særsyn. Forholdsvis sjelden med komplikasjoner, og dermed av operasjonsindikasjoner, på rene fremre frakturer, enten det er kantfraktur eller vel litt hyppigere søylefraktur.
Figur 8
Type III. De rene transversale frakturer (fig. 9) deler hemipelvis i to, og går gjennom både fremre og bakre søyle. Oftest passerer den acetabulum i høyde med fovea, men kan gå over eller under. Oftest mulig å angripe med kun bakre tilgang.
Figur 9
Type IV T-frakturer er en spesialvariant hvor det i tillegg til transversal frakturlinje også er en nedadgående, som gjør at bakre og fremrefraktur må angripes hver for seg. Assosiert fraktur av begge søyler (fig. 10) er en variant hvor det ikke finnes noen del av acetabulum fast til ben med forankring i sacrum. Går oftest opp i crista, og må derfor angripes med snitt som gir tilgang til denne (ileo-inguinal eller utvidet ileofemoral).
Figur 10
Se forøvrig Letournels, Tiles og Tschernes bøker om acetabular- og bekkenfrakturer.
Det er viktig å få frem skademekanismen, f.eks. "dashboard"-skade som vil gi bakre skader med evt. tillegg av kneskader. Husk å undersøke på ischiadicuslesjon før evt. operasjon, og som nevnt kneskader (patellafraktur, bakre korsbåndskader). Viktig også å få med hofteleddet ved rtg. undersøkelse av femurfraktur, det kan foreligge en bakre hofteluksasjon eller fraktur.
Røntgen. Vanlig front og side av bekken, samt skråbilder: Obturatorprojeksjon, med den skadete hofte 45 grader fremover. Iliacaprojeksjon, med skadet side tilsvarende bakover. CT gir ypperlige tverrsnitt, og regnes som uunværlig for å se detaljer.
Det er viktig å få frem skademekanismen, f.eks. "dashboard"-skade som vil gi bakre skader med evt. tillegg av kneskader. Husk å undersøke på ischiadicuslesjon før evt. operasjon, og som nevnt kneskader (patellafraktur, bakre korsbåndskader). Viktig også å få med hofteleddet ved rtg. undersøkelse av femurfraktur, det kan foreligge en bakre hofteluksasjon eller fraktur.
Røntgen. Vanlig front og side av bekken, samt skråbilder: Obturatorprojeksjon, med den skadete hofte 45 grader fremover. Iliacaprojeksjon, med skadet side tilsvarende bakover. CT gir ypperlige tverrsnitt, og regnes som uunværlig for å se detaljer.
Generelle operasjonsindikasjoner:
1. Frakturen: Inkongruitet på grunn av
a. Bakre søyle eller bakre vegg-fraktur.
b. Dislosert fraktur av øvre hvelving.
c. Retinert fragment i leddet.
2. Ekstremiteten:
a. ischiadicusskade.
b. femurfraktur på samme side.
c. skade i kneet på samme side.
3. Pasienten: Multitraumatisert pasient.
Kontraindikasjoner: Høy alder (over 70 år. Relativt, og opr. bør vurderes opp i ganske høy alder), dårlig benkvalitet, komminut fraktur, dårlig almentilstand .
Generell fremgangsmåte
Ingen eller minimal feilstilling:
Ingen behandling, evt. strekk dersom fare for sekundær dislokasjon.
Ved signifikant feilstilling:
1. Luksasjon. Vanligvis bakre. Sentralluksasjon som del av en fraktur regnes ikke som luksert hofte. Akutt reposisjon, om nødvendig åpen. Dersom en lukket reposisjon ikke er stabil, må en enten legge strekk, eller helst operere den bakre kantfrakturen akutt.
2. Operativ reposisjon og fiksasjon. Vanligvis venter en noen dager (3-5 dager, helst under to uker)
Ved isolerte bakre kant- eller søylefrakturer: bakre tilgang (Kocher-Langbeck), sv. til den bakre tilgangen vi har brukt for hofteproteser, bare at en går lenger medialt. Bukleie med fritt ben, fleksjon av kneet for å slakke n. ischiadicus. Hudsnitt spina iliaca posterior-trochanter og deretter distalt langs femuraksen. Spalte fascia lata fra trochanter og nedover, oppad omtrent i fiberretningen på gluteus max., litt av insersjonen av gluteus medius på femur deles også. Identifisere n. ischiadicus og dele og avmerke de korte rotatorer (hold hoften innadrotert for lettere å komme til). Avmerkingssuturene kan brukes til å holde opp rotatorene slik at ischiadicus beskyttes. Obturator internus best for dette. NB. skal være fleksjon i kneet under denne prosedyren for å slakke n ischiadicus. NB. Går man for langt oppad baktil kan man skade a. og n. glutealis superior, og få svær blødning, muskelnekrose eller abduksjonsparalyse. Dette begrenser tilgangen til laterale vegg av os ileum fra slike snitt. Trenger man videre tilgang oppad og fortil i acetabulum, tar man av trochanter. Evt. kan snittet utvides Y-formet (Triradiær incisjon) ved et fremre ben, hvor man også gjennomskjærer fachia lata på tvers forover. Man kan da komme til å kjenne, og retrograd å fiksere frakturer i fremre vegg eller søyle. Ved denne kombinerte bakre/transtrochantære tilgang kan de fleste acetabularfrakturer opereres adekvat.
Rene fremre, og en del assosierte, frakturer opereres med ileo-ingunial tilgang, hvor et lyskesnitt med isolering av alle strukturer fortil gir tilgang til hele fremre ramus helt til symfysen, om nødvendig.
Større tilgang kan fåes ved utvidet iliofemoral incisjon, svarende til et Smith-Pettersen snitt med evt. avløsning av trochanter major. Dette kan om nødvendig kombineres med en tilgang på innsiden av bekkenet, hvilket er nødvendig ved enkelte sentralluksasjonsfrakturer. Forsiktig med den neurovaskulære stilk gjennom incisura ischiadica, som forsyner hele glut. med. og min.
En kan åpne leddet langs acetabularkanten, og evt. subluksere hofteleddet ved spesielt vanskelige frakturer. Dette kan evt gjøres gradvis og skånsomt ved bruk av distraktor som festes på hoftekam og trochanter. Ved trochanterosteotomi kan evt. en assistent løfte ut caput forsiktig med en benkrok. Bruke stor AO-reduksjonstang over bakre søyle med samtidig drag i ekstremiteten, evt. den spesielle reduksjonstangen som vi har innkjøpt, og som festes med skruer i hvert fragment.
Fiksasjonen utføres evt. midlertidig med Steimannpinner, dernest med skruer (fortrinnvis spongiosa), og spesialplater, såkalte rekonstsruksjonsplater, som også kan bues i "horisontalplanet".
Ved stabil osteosyntese: Primær bevegelse av leddet, ut av sengen så snart muskelkontroll. Delvis belastning etter 8 uker, full belastning etter 12-14 uker.
Indocid i tre uker postoperativt dersom en har brukt tilgang som innebærer avløsning av muskulatur fra utsiden av bekkenet (Kocher-Langenbeck eller utvidet iliofemoral). Dette for å motvirke ektopisk bendannelse.
OBS. Thrombose- og ulcusprofylakse.