Recently Published: 3-3-meldingar om uønska hendingar

Blodpropp etter kateterskifte (publisert januar 2012)

Fri, 20 Apr 2012 09:54:20

Hos ein kritisk sjuk pasient vart det oppdaga ein blodpropp under skifte av eit sentralt venekateter. Det viste seg seinare at pasienten ikkje hadde fått førebyggjande medisin mot blodpropp. Seinare måtte pasienten amputere fleire tær.

Vurdering
Det er ein sannsynleg samanheng mellom at det ikkje vart gitt førebyggjande medisin og utviklinga av blodproppen. Det er likevel ikkje sannsynleg samanheng mellom blodproppen og den medisinske situasjonen som gjorde det nødvendig å amputere tær.

Avdelinga vil likevel forbetre rutinane for overføring av medikamentinformasjon mellom ulike system når ein mottar pasientar frå andre avdelingar. Avdelinga har no gjennomført risikoreduserande tiltak. Det er også sett i gang eit arbeid for å forbetre rutinane for heile føretaket.

Alvorleg blødning (publisert januar 2012)

Fri, 20 Apr 2012 09:53:15

Ein kreftpasient med svulst i magen utvikla tung pust, og det vart påvist væske i lungehola.
Pasienten vart behandla med blodfortynnande medisin. Det vart lagt inn eit dren gjennom brystveggen for å lette på pusten. Det kom først litt luft og blod på drenet. Seinare utvikla det seg teikn til alvorleg blødning i lungehola. Komplikasjonen vart overvaka i samsvar med fastlagte rutinar, men pasienten døydde likevel seinare.

Vurdering
Hendinga er ein sjeldan men kjent komplikasjon til prosedyren. Det var indisert å utføre behandlinga. Prosedyren vart utført med kompetent personale til stades. Pasienten vart følgt opp i samsvar med god praksis etter at komplikasjonen blei oppdaga. Det er ikkje avdekt systemsvikt på bakgrunn av hendinga.

Pasient døydde (publisert januar 2012)

Fri, 20 Apr 2012 09:55:55

Ein eldre pasient, som var behandla med blodfortynnande medisin, falt på sengeposten om natta. Det oppstod eit blåmerke i panna. Pasienten var vaken, og vart hjelpt tilbake i senga. Sjukepleiar var fleire gonger inne hos pasienten i løpet av natta for å sjekke tilstanden. Då sjukepleiaren kom inn seint på natta, vart det oppdaga at det ikkje var mogleg å vekke pasienten. Lege vart tilkalla, og det vart sett i verk nødvendige undersøkingar og oppfølging. CT – undersøking viste brot på hovudskallen, med hjernebløding. Pasienten døydde seinare.

Vurdering:
Hjernebløding etter fall med slag mot hovudet hos pasient som bruker blodfortynnande medisin, er ein kjent risiko. I slike situasjonar er det god praksis å sjå til pasienten jamleg. Avdelinga har i ettertid gått nøye gjennom rutinane sine, utan at det er funne manglar ved desse.
Det blir arbeidd generelt ved føretaket med å forbetre praktiseringen av rutinar for å forhindre fall. Saka sendast rutinemessig til Helsetilsynet.

Medikament ga forgifting (publisert mars 2012)

Fri, 20 Apr 2012 10:05:06

På grunn av ei hjarteliding blei pasienten behandla med acetyl salicylsyre i samsvar med nasjonale retningsliner. På grunn av symptoma frå nervesystemet var det òg indikasjon for å behandle med eit middel mot epilepsi (valproat). Pasienten vart så innlagt akutt som følgje av symptom på forgifting. Dette blei sett i klinisk samanheng med uheldig samvirke mellom dei to medikamenta. Laboratorieundersøkingar stadfesta samanhengen mellom symptoma til pasienten og kombinasjonen av dei to medikamenta. Ein slik interaksjon er omtala i faglitteraturen, men førekjem sjeldan. Pasienten fekk riktig behandling av komplikasjonen, og kom ikkje varig til skade. Sjukehusopphaldet vart likevel forlenga.

Vurdering
Det er mange mogelege samverknader av ulike medikament og det vil derfor vere uråd for legane alltid å kjenne risikoen fullt ut. Felleskatalogen på nett har nyleg lagt betre til rette for å avklare interaksjonar mellom ulike medisinar. Denne nye funksjonen på Felleskatalogen si nettside vil truleg gje legane eit betre grunnlag for å vurdere risikoen for liknande interaksjonar.

Symptom på svangerskapsforgifting (publisert mars 2012)

Fri, 20 Apr 2012 10:12:13

Dagen etter fødsel fekk ei kvinne alvorlege symptom assosiert med svangerskapsforgifting. Kvinna hadde hatt eit ukomplisert svangerskap. Ein fødselslege undersøkte pasienten i samband med denne komplikasjonen. Turnuslege vart seinare tilkalla då pasienten fekk krampar, sterke magesmerter, høgt blodtrykk, utvida pupillar, oppkast og kvalme. Turnuslegen opplevde manglar ved rutinane for informasjon frå vakthavande gynekolog til vaktlegane og måtte rådføre seg med annan spesialist på området. Pasienten fekk noko forsinka, men likevel korrekt medisinsk oppfølging.

Vurdering
Det er behov for å betre rutinane for kommunikasjon i liknande situasjonar. Dessutan bør prosedyrar for alvorlege komplikasjonar vere eins og kjende for alle legar innan eit fagfelt i same føretak. Det er sett i verk tiltak for å minske risikoen for liknande hendingar.

Feil dose av metadon (publisert mars 2012)

Fri, 20 Apr 2012 10:01:34

Ein akuttinnlagd pasient fekk feil dose av metadon (middel som blir brukt ved legemiddelassistert rehabilitering av rusmisbrukarar). Det blei gitt 300 mg i staden for 30 mg som var ordinert. Pasienten blei observert og var noko trøytt, men utvikla ikkje teikn til alvorlege komplikasjonar.

Vurdering
Hendinga vart teken opp med Sjukehusapoteket og Legemiddelkomiteen.
Det viste seg at apoteket lagar ei løysing av metadon som er 10 gonger sterkare enn den som er omtalt i felleskatalogen. Grunnen er at dette er mest praktisk for pasientane for å unngå stort volum på medikamentløysinga. Det er derfor trong for å gå gjennom rutinane for handtering av metadon til aktuelle pasientar i sjukehuset. Mellom anna må det undersøkast om ein kan sentralisera tillaginga av metadon til pasientar.

Blodpropp som følgje av kateterundersøking (publisert mars 2012)

Fri, 20 Apr 2012 10:00:35

Ein pasient som tidligare var operert for brystkreft, vart innlagt med tung pust. Blodprøvar tyda på akutt hjarteinfarkt, og pasienten gjekk gjennom ei undersøking med kateter inn i hjartet for å påvise og eventuelt behandle tette blodkar i hjartet sin muskulatur. Rett etter undersøkinga falt pasienten i koma. Det er seinare påvist ein hjerneskade. Pasienten har truleg fått ein blodpropp som følgje av kateterundersøkinga. Dette er ein kjend risiko ved denne undersøkinga og det blir derfor alltid gjeve blodfortynnande medisin i samband med undersøkinga. Rutinane var følgt.

Vurdering
Det var indikasjon for behandlinga, og normal prosedyre var korrekt utført av kompetent personell. Ein hadde vurdert det slik at det ikkje var nødvendig med ytterlegare blodfortynnande medisin. Ein har likevel kritisk gått igjennom rutinane for blodfortynnande behandling. Hendinga skuldast ein sjeldan men alvorleg komplikasjon. Det er ikkje avdekt svikt ved behandlinga på bakgrunn av hendinga.

Januar 2012

Mon, 03 Sep 2012 13:06:46

Ein pasient kom frå legevakta med feil identitet fordi dei hadde motteke pasienten frå politiet med feil identitet. Pasienten vart innlagt på sjukehuset utan at feilen blei oppdaga. Han har likt namn som ein annan pasient. Feilen forplanta seg gjennom tre hjelpeinstansar som alle på sjølvstendig grunnlag skulle ha oppdaga feilen ettersom pasienten var medveten og samarbeidde greitt. Hendinga leggast til grunn for det vidare arbeidet for felles retningsliner for identifisering av pasientar.

Ein pasient som skulle opererast på venstre fot, fekk lagt eit hudsnitt på høgre fot. Det vart gjort ei årsaksanalyse, der det viste seg at operatøren ikkje hadde tilgang til røntgenbilda under merkinga, og at sjekklista ved operasjon ikkje hadde avdekt feilen. Det viste seg også at enkelte forhold ved organisering av vaktarbeid ikkje var godt nok. Systemretta tiltak er under innføring i dei aktuelle einingane.

Mars 2012

Mon, 03 Sep 2012 13:10:30

Ein pasient med akutt hjarteinfarkt «falt bort» i samband med koronar angiografi. Det var også teikn på akutt hjerneslag som følgje av komplikasjonar knytt til prosedyren. Det vart i ettertid reist spørsmål om for lite blodfortynnande medisinen var medverkande til komplikasjonen.

Det er mogeleg at det kan vere ein slik samanheng. Det var gjort ei risikovurdering på førehand, der ein konkluderte med at behandlinga kunne gjennomførast. Likevel oppstod komplikasjonen. Saka er sendt til helsetilsynet då hendinga hadde ein stor konsekvens for pasienten. Vedkommande overlevde, men fekk skader.
Feil ved overføring av medisinar i medisindelen av journalen førte til at ein pasient ikkje fekk stoffskiftehormon i to dagar. Han fekk også for mykje av eit epilepsimiddel. Hendinga kunne ført til ein betydeleg skade på pasienten.

«Utval for pasientsikkerheit» uttalte at det finst fleire tilsvarande hendingar i meldesystemet. Inntil føretaket har ein felles elektronisk medisinjournal, må risikoen for feiltypen byggjast lågast mogleg med manuelle kontrollar.
Det blei oppdaga i ettertid at ein pasient ikkje hadde fått ordinert premedisin i form avsmertelindrande medikament før lyskebrokkoperasjon. Hendinga vart gjennomgått på avdelinga. Undervisningstiltak gjennomført.

April 2012

Mon, 03 Sep 2012 13:12:51

• Det oppstod komplikasjonar i samband med bytte av tracheostomi (kunstig pusterøyr), og pasienten fekk fallande surstoffmetting. I ettertid ser ein at det ikkje var nødvendig å bytte ein nylagt tracheostomi og at det påførde pasienten ein unødig risiko. Det er gjennomført fleire tiltak for å forbetre praksis, mellom anna utarbeide flytskjema, betre informasjon og undervisning. Saka er sendt til helsetilsynet fordi hendinga kunne ført til ein stor skade hos pasienten.

• Ein pasient som var til CT-røntgen av hovudet, fekk lågt blodtrykk då han kom tilbake til intensivavdelinga. Årsaken var at det sentrale venøse kateteret var blitt dratt ut, truleg i samband med flytting av pasienten frå seng til anna underlag. Opplæringstiltak om transport av intensivpasientar er sett i verk.

• Ein pasient som fekk morfin, fekk 10 gonger for høg dose, 50 mg i staden for 5 mg/ml. Det oppstod ingen skade på pasienten, men hendinga kunne ført til ein betydeleg skade, og saka er derfor sendt til Helsetilsynet.

• Ein dement pasient gjekk ut frå avdelinga, og vart funne i snøen utafor sjukehuset etter kort tid. Kom tilbake i rullestol med normal kroppstemperatur, men døydde seinare av hjartestans. Det er usikker medisinsk årsakssamanheng, men sjukehuset vil likevel sjå på rutinane for å hindre at demente pasientar forlat sjukehuset når det ikkje skal det.

Mai 2012

Mon, 03 Sep 2012 13:14:36

• Pasienten var ei førstegongsfødande med tvillingar i veke 35. Det oppstod fleire vanskar med forløysing av tvilling 2, mellom anna kom navlesnora i klem mellom bekkenveggen og hovudet til barnet. Hastekeisarsnitt vart gjennomførd, men tvilling nr. 2 døydde. Hendinga vart grundig undersøkt. Undersøkingar og monitorering vart gjennomførd i samsvar med dei faglege retningslinene. Det var heller ikkje svikt ved kommunikasjonen eller tidsbruken. Sendt over til helsetilsynet slik rutinane krev når det skjer dødsfall.

• Ei førstegongsfødande kvinne var innlagt med alvorleg svangerskapsforgifting i veke 33. Fødsel vart indusert med medikament og kvinna vart overflytta til fødeavdelinga. Ho fekk krampeanfall og straks etter hjartestans. Legar og jordmorvar til stades og starta hjarte/lunge-redning. Etter at mor fekk stabil hjarterytme, vart det gjennomført hastekeisarsnitt. Både mor og born fekk store skadar frå hendinga, og døde seinare. Det peikt på at internasjonale tilrådingar tilseier at hastekeisarsnittet bør gjerast straks viss mor får hjartestans under fødsel. Desse råda skal gjennomgåast og implementerast ved eininga. Etter kvinnas dødsfall ein månad seinare vart hendinga varsla til Statens helsetilsyn, som rykte ut på tilsyn med hendinga.

• Pasient i ein somatisk sengepost blei funnen dødd i senga etter at han først hadde trekt i ringesnora. Dødsfallet skuldast truleg sjukdom hos pasienten.

• Pasient i Psykiatrisk divisjon hadde spist ein plante ho fann på terrassen og trudde var persille, men som viste seg å vere den giftige tyrihjelm. Tiltak er fjerning av plante og informasjon til dei tilsette om desse plantene.

Juni 2012

Mon, 03 Sep 2012 13:16:30

• Under fødsel vart det gjort forsøk på forløysing med sugekopp fordi fosteret hadde truande surstoffmangel. Dette lukkast ikkje og etter fleire forsøk vart det gjort forsøk på tangforløsning, noko som førde til rift i bekkenets lukkemusklar. Forsøket var avslutta grunna manglande progresjon og keisarsnitt vart utførd som hasteinngrep. Utvalg for pasientsikkerheit vurderte at det oppstod ein betydeleg skade på pasienten. Kvalitetsprogrammet på Kvinneklinikken er godt innretta for å hindre tilsvarande hendingar. Hendinga viser at dette programmet er nødvendig.

• Ei kvinne tok kontakt ved termin og fekk konstatert at barnet er dødt i mors liv. Ho hadde vore til undersøking dagen før, då ho ikkje hadde kjend fosterrørsler. CTG-undersøkinga viste då at fosteret var i live. Ho reiste heim for å vente på riaktivitet. I ettertid er det funne at det er ein overvektsrelatert risiko for feildiagnostisering ved bruk av CTG og at det ikkje var grunnlag for å konkludere ut frå funna ved første undersøking. Eit forbetringsområde kan vere at ein nyttar fleirfagleg kompetanse ved tolking av CTG i tilsvarande situasjonar, eller eventuelt vurderer innlegging ved tilsvarande situasjonar.

• Blodgjevar falt om heime etter blodgjeving og fekk eit slag mot hovudet. Pasienten har ikkje tidlegare hatt symptom på svimmelheit etter blodgiving. Fall kort tid etter blodgiving er omtalt som ein mogleg, men sjeldan komplikasjon. Pasienten vart avregistrert som blodgjevar. Ein legg ikkje til grunn at hendinga kan stå i samband med eit forbetringspotensiale på systemnivå.

• En pasient falt og brakk foten inne på ein sengepost. Avdelinga kartla det som hadde skjeddnærare, mellom anna kvifor pasienten var åleine på gangen då uhellet skjedde. Melding sendt til Helsetilsynet på grunn av betydelig skade på pasient.

• Ein pasient hadde ikkje fått Amlodipin (hjarte- og blodtrykksmedisn) på ein månad. Årsaken var feil ved overføring av medisinopplysningar frå ein kurve (medisinjournal) til annan kurve. Pasienten blei ikkje skadd. Hendinga understreker likevel behovet for ein felles elektronisk kurve. I mellomtida må ein vere påpasseleg og bruke manuelle kontrollar og barrierar mot feilskrift.

September 2012

Fri, 23 Nov 2012 09:45:57

• Ein nyoperert pasient vart overførd frå postoperativ avdeling til sengepost. Det vart først gitt munnleg rapport om pasienten, då journalen ikkje enno var ferdig skriven. På sengeposten fekk pasienten vanleg frukost. Under måltidet vart det klart at pasienten ikkje enno skulle ha fast føde, men flytande kost dei tre første døgna. Hendinga kunne ha førd til negative følgjer for pasienten.

Det er ein avtale mellom avdelingane om å gje munnleg informasjon om særlege omstende ved overføring av pasientar, til dømes om ernæring. Ved gjennomgang av hendinga i tverrfagleg utval vart det påpeikt at denne rutinen bør supplerast med krav om skriftleg informasjon, sjølv om journalen ikkje er oppdatert ved overføringa.

• Ein pasient var innlagt for ein planlagt operasjon, og fekk blodfortynnande medisin før operasjonen. Etter operasjonen vart det kjend at pasienten hadde vore innlagt og behandla for blodpropp nokre månader tidlegare på eit anna sjukehus. Dersom denne kunnskapen hadde vore kjend, ville pasienten fått ein større dose med blodfortynnande medisin ved behandlinga. Læringa frå hendinga er å gjennomgå rutinane for innhenting av dokumentasjon frå andre sjukehus før behandlinga startar. Pasienten vart utsett for ein ikkje-akseptert risiko, men fekk ikkje ein skade frå hendinga.

Oktober 2012

Fri, 23 Nov 2012 09:47:37

• Ein pasient var klargjord til operasjon og sov på operasjonsbordet. Då operasjonslampen ikkje lyste, vart lampa dreidd unna, Lampa lausna då frå veggen og fall ned på armen til pasienten. Pasienten vart ikkje alvorleg skadd.
Meldinga er handsama på fleire nivå i føretaket, mellom anna i medisinsk-teknisk avdeling. Hendinga skuldast ikkje manglande vedlikehald. Lampetypen er skifta ut, då alderen og tidlegare liknande hendingar tilseier det. Arbeidet er gjennomført. Dei andre lampene vart og kontrollerte etter hendinga og vert i tur skifta ut sjølv om ein ikkje fann feil på dei.

• Ein pasient som stadig vart innlagt med mistanke om nerveliding, synte seg i staden å ha alvorleg hjartesjukdom og då han vart dårlegare skulle han etter avtale overførast til anna avdeling i sjukehuset. Fleire omstende gjorde at overføringa ikkje gjekk som planlagt; manglande kapasitet, uklare ansvarstilhøve, uklare rutinar, interne variasjonar ved forståinga av omgrepet «augeblikkeleg hjelp» og manglande rolleavklaring mellom helsepersonell med ulik profesjon. Pasientryggingsutvalet uttalte at dei to einingane bør ha ein grundig felles gjennomgang av hendinga. Det skal ikkje vere tvil om ansvarstilhøva når ein alvorleg sjuk pasient har trong for omgåande behandling.

November 2012

Fri, 23 Nov 2012 09:50:12

• Ei fødande kvinne var til ordinær overtidskontroll ved uke 42+0. Alt var normalt ved kontrollen. Det var ikkje medisinsk grunnlag for å starte fødselen. Kvinna skulle møte til innlegging dagen etter. Då ho møtte, vart det funne ut at barnet var daudt i mors liv. Fødsel vart indusert. Hendinga er grundig gjennomgått. Det er ikkje avdekt brot på prosedyrane eller nasjonale retningsliner for fødselshjelp. Melding er sendt til kunnskapssenteret og hendinga er varsla til Helsetilsynet.

• Fyrstegongsfødande kvinne som kom til sjukehuset med rier, vart undersøkt og overført til fødeavdeling for vidare overvaking. Under fødselen oppstod endringar i surstoffopptaket hos barnet, truleg som følgje av klem på navlesnor. Det vart forsøkt fødselshjelp ved infusjon. Ved seinare alarm frå overvakingsutstyret gjennomførde ein hastekeisarsnitt. Barnet viste likevel teikn på alvorleg skade som følgje av surstoffmangelen. Avdelinga har gått grundig igjennom hendinga og mellom anna sett nærare på organiseringa av kompetansen ved hendinga. Hendinga er meldt til Kunnskapssenteret og varsla til Helsetilsynet.

• Ein pasient (1) trong berre halvparten av sin ordinerte sprøytedose med smertelindrande medisin. Resten vart spart til seinare behandling av pasienten. Medisinjournalen vart korrigert i samsvar med dette. Det kom seinare ein annan pasient (2) inn på rommet, som også hadde trong for smertelindrande behandling. Pasientane vart forveksla i kommunikasjonen mellom de to sjukepleiarane. Dermed fekk pasient 2 den resten som var spart til seinare bruk for pasient 1. Hendinga peikar på fleire forbetringsområde; høg risiko for smitteoverføring og manglande rutinar for smitteførebyggjing ved gjenbruk av sprøyte og feil ved arbeidet for å identifisere pasienten. Hendinga er grundig gjennomgått i eininga og tiltak er sett i verk, mellom anna skal alle brukte sprøyter kastas. Rutinane rundt identifisering av pasient og dobbeltkontroll er forbetra og klargjort. Smitteprøve er tatt av båe pasientane, som båe var smittefrie.

Desember 2012

Tue, 16 Apr 2013 11:19:35

• To pasientpermar for eit tvillingpar var merkt «tvilling 1» og «tvilling 2», men var elles like. Då den eine tvillingen var innlagt for behandling, vart likevel pasientmappa for den heimeverande tvillingen brukt som grunnlag ordinasjon av medisinar ved utskriving. Det førte til at den tvillingen som var inneliggjande pasient, ikkje fekk medisin som han skulle hatt ved utskriving. Hendinga vart oppdaga før ho fekk medisinske konsekvensar for pasienten.

Melding vart sendt til kunnskapssenteret og seinare tatt opp i pasienttryggingsutvalet. Båe stader vart det anbefalt å gå igjennom rutinane for identifisering og oppbevaring av pasientdokumentasjon for tvillingar. Førebyggjande tiltak vart sett i verk; fjerning av mappe for ikkje-inneliggjande tvillingen og tydelegare merking av pasientmappene for tvillingar.

• Pasient med risiko for å utvikle trykksår, men som ikkje ynskjer leieendring. Personalet vurderer i staden å flytta pasienten til ein trykkmadrass, for å førebyggje trykksår. Dette vart likevel ikkje gjort i løpet av vakta, då personalet vurderte at dei ikkje hadde kapasitet til å flytta pasienten same vakta. Pasienten fekk trykksår, noko som er ein alvorleg skade. Læringa frå hendinga er å styrkje den laupande prioriteringa, opp mot den konkrete risikoen for trykksår hos kvar pasient.

Januar 2013

Tue, 16 Apr 2013 11:22:14

• Ein pasient med akutte ryggsmerter fekk smertelindrande medisin. Før medisinane gav effekt, spurde pasienten om ein varmeflaske. Varmeflaska vart fylt med kokande vann frå ein vasskokar og pakka inn i to putevar. I samband med kveldsstellet vart det oppdaga to brannsår frå varmeflaska. Læringa er å presisere rutinane; vasskokar skal ikkje nyttast for oppfylling av varmeflasker frå. Tiltak er sett i verk.

• Gravid kvinne med svangerskapsforgifting skulle til operasjonsstua for keisarsnitt. Då ho skulle bedøvast vart det naudsamt å stille om på infusjonspumpa, som var stilt inn på eit anna legemedel enn det kvinna skulle ha. Dette vart noko forseinka, då dei som skulle utføre oppgåva ikkje hadde fått opplæring i det aktuelle arbeidet. Opplæringstiltak vart sett i verk. Hendinga er brukt i undervisning i eininga.

Februar 2013

Tue, 16 Apr 2013 11:25:24

• Jordmor fann ikkje tidlegare journal til utanlandsk fødekvinne i samband med fødsel. Det var tidlegare oppretta ein naud-journal (journal utan reell identitet), men denne var ikkje kopla saman med seinare oppretta journal på namnet til pasienten. Utfordringa er å gjennomføra rutinane for samansmelting av journal. Dette er ein sentralisert funksjon på kvar eining, som føresett riktig tilgangsstyring, rutinar og opplæring. Tiltak vart sett i verk etter hendinga.

• Pasient døyde då han venta på operasjonsdato. Operasjonen var fyrst forseinka i 4 månader på grunn av ein administrativ feil. Deretter vart pasienten prioritert på nytt, men døydde før operasjonsdato. Læringsverdien frå hendinga er grundig vurdert. Tiltak er sett i verk; båe for å førebyggje den administrative feilen som førde til forseinkinga på 4 månader og for å styrkje arbeidet med prioritering for pasientar med tilsvarande medisinsk situasjon. Pasienttryggingsutvalet kom med fleire innspel til eininga.

Mars 2013

Tue, 16 Apr 2013 11:27:05

• Pasient fekk ein fullverdig erstatningsmedisin, men feil dose. Sjukepleiar på nattevakt har lagt feil dose i dosetten, og dette vart heller ikkje oppdaga ved utdeling på dagvakt. Medisindosen for erstatningsmedisinen skulle utreknast på annan måte enn for ordinær medisin. Pasienten fekk difor for stor dose av ein potensiell farleg hjartemedisin. Strakstiltak (medisinsk undersøking og overvaking av pasienten) vart gjennomført. Pasienten vart ikkje varig skadd. Dei systemretta førebyggjande tiltaket er kurs i medisinrekning og betre merking av hyllene i medisinrommet. Pasienttryggingsutvalet uttalte at:

«Feil ved tillaging og utdeling av medisin. Hendelsen kan angi en læringsverdi innenfor tilgang til ordinert medisinstyrke og gjennomføring av dobbeltkontroll ved medisinutdeling. Det er iverksatt gode systemrettede tiltak, bla. kurs i medisinregning. En alternativ handling kan være å låne den ordinerte medisinen fra annen avdeling, heller enn å regne om fra ug / mg.»

• Eit spebarn vart overflytta frå Haugesund sjukehus på grunn av virusinfeksjon.
Pasienten vart intubert med ein tube (luftslange) ved ankomst Haukeland. Ved denne prosedyren skal ein nytte ein tampong for å tette til rundt tuben i halsen.

Då tuben skulle justerast etter tre dagar, vart det funne ein tidlegare tampong i halsen, som ikkje var kjend for behandlande lege på Haukeland. Informasjon om den tidlegare innlagte tampongen var ikkje overlevert og heller ikkje oppdaga etter overføring.

Tampongen blei tatt opp, ny lagt ned og alt gjekk bra med pasienten. Men hendinga var ein vekkar i høve til kommunikasjon om at pasienten har tampong. Læringsverdien er innafor kommunikasjon om tampongar ved overføring av små pasientar, og er utveksla med sjukehuset i Haugesund.